Cómo redactar un informe médico para aseguradoras en México

El informe médico de la aseguradora es el documento con el que una póliza de gastos médicos mayores decide si paga. Lo lee un médico dictaminador que no conoce al paciente, no puede llamarte y no va a interpretar lo que no está escrito: dictamina con el papel que tiene enfrente. Sirve para dos trámites distintos con la misma hoja: el reembolso, cuando el paciente ya pagó y reclama, y la programación de cirugía, cuando la aseguradora debe emitir una carta de autorización antes del ingreso al hospital.

Cada aseguradora tiene su formato —GNP, AXA, MetLife, Seguros Monterrey, Bupa y Chubb publican el suyo— pero todos preguntan lo mismo en distinto orden: quién es el paciente, qué le pasa desde cuándo, qué encontraste, qué concluyes, qué propones y quién firma. Lo que cambia es el tamaño de los recuadros. Esta guía va por las partes en las que se detiene un dictamen y por lo que hace que un informe regrese.

Si el informe tiene un solo punto crítico, es este. La aseguradora compara el inicio del padecimiento con el inicio de vigencia de la póliza y con sus periodos de espera; para eso necesita tres fechas distintas, y las pide en casillas separadas precisamente para que no se confundan.

Las tres deben coincidir con lo que narra el padecimiento actual y con los estudios que anexas. Una fecha de inicio "hace dos semanas" acompañada de un ultrasonido de hace cuatro meses es una contradicción que el dictaminador va a encontrar, y la va a resolver en contra del paciente.

El diagnóstico se escribe uno por línea, con lateralidad cuando el órgano es par —rodilla derecha, mama izquierda, bilateral— y con su código CIE-10. La lateralidad importa porque una póliza puede tener excluida una rodilla operada antes de la vigencia y cubrir la otra; sin ella, el dictaminador asume la excluida. El código CIE-10 es lo que el sistema de la aseguradora cruza contra exclusiones y periodos de espera: un código genérico (los terminados en .9 cuando existe uno específico) o su ausencia detiene el trámite hasta que lo aclares.

Distingue el diagnóstico principal, el que motiva esta reclamación, de las comorbilidades, y di si es definitivo o presuntivo. Un presuntivo declarado como tal, con el estudio que lo va a confirmar, es una reclamación abierta; un definitivo que después cambia es una reclamación que se reabre con sospecha.

Para una cirugía o un procedimiento, la aseguradora no puede emitir la carta de autorización sin cuatro datos: el nombre del procedimiento, la fecha programada, el hospital y el tipo de anestesia. Muchos formatos añaden el equipo quirúrgico (cirujano, ayudante, anestesiólogo) y un presupuesto de honorarios; si el formato lo pide, la carta no sale sin eso. Escribe el procedimiento con su nombre completo y, si tiene código, con el código: "colecistectomía laparoscópica" y no "cirugía de vesícula".

Para tratamiento médico: fármacos con dosis y duración estimada, y los estudios de control que planeas. "Manejo conservador" o "tratamiento sintomático" dejan el recuadro vacío para efectos del dictamen, porque no hay nada que autorizar ni que reembolsar contra esa frase.

Cuando el formato pregunta días de incapacidad, la respuesta es un número. Las pólizas con indemnización diaria o cobertura de incapacidad calculan el pago con ese número y no pueden procesar "según evolución". Si de verdad no lo sabes, da un rango razonable y aclara de qué depende. El pronóstico va en una frase con el vocabulario que la aseguradora reconoce: bueno para la vida y la función, reservado, malo; y si esperas secuelas o rehabilitación, dilo aquí, porque es lo que define si la cobertura continúa después del alta.

Un informe que no se puede leer no se dictamina: se regresa. La letra a mano es el primer motivo; el segundo es el texto que no cabe en el recuadro y se corta, se encima o sigue en el margen. Los formatos oficiales tienen recuadros pensados para dos o tres líneas, y una nota de evolución completa no va a caber. Escribe lo que sostiene el dictamen y remite lo demás a un anexo numerado ("ver anexo 1"), en hoja membretada, con el nombre del paciente en cada hoja. Si llenas el formato en computadora, ajusta el tamaño de letra antes que abreviar: "Dx" y "Tx" son legibles para ti, no necesariamente para quien captura.

Nombre completo del médico tratante, especialidad, cédula profesional y, si el formato la pide, cédula de especialidad. La aseguradora verifica la cédula en el registro de profesiones y rechaza el informe si no coincide con el nombre. Firma autógrafa en cada hoja que la pida, no solo en la última, y un teléfono o correo donde el dictaminador pueda pedir una aclaración: un informe con un dato faltante y un teléfono se resuelve en una llamada; sin teléfono, regresa por escrito y tarda dos semanas más.

Las tres fechas llenas y coherentes con la historia. Diagnóstico con lateralidad y CIE-10. Tratamiento con fecha, hospital y anestesia si hay cirugía. Días de incapacidad como número. Nombre, cédula y firma en cada hoja. Todo legible y nada cortado. Si el formato de la aseguradora tiene una casilla que no aplica, escribe "no aplica" en lugar de dejarla vacía; para el dictamen, un recuadro vacío es una pregunta sin responder.